Rijksmap › Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat › DG Luchtvaart en Maritieme Zaken › rapport

Dodelijk ongeval na scheuren expansiestuk in stoomleiding. Lessen uit het voorval aan boord van de Nieuw Amsterdam

2025-10-21 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid · standaard Casualty Investigation Code (IMO) · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport over het onderzoek naar het dodelijk ongeval aan boord van het Nederlandse cruiseschip Nieuw Amsterdam op 22 maart 2024. Het rapport is van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV).

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingPersoneel, diversiteit en behoud van talentBedrijfscontinuïteit en operationele weerbaarheid

Waarom deze indeling: Het onderzoek gaat over een dodelijk arbeidsongeval aan boord en over de beheersing van veiligheidsrisico's van een stoomsysteem (hse). De bemanning bleek geen opleiding of training te hebben gehad over stoomslag en de risico's stonden niet in procedures (humancap), terwijl het systeemontwerp een structurele workaround afdwong die in de risicoanalyse en de lock-out-tag-out-procedure ontbrak (continuity).

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie: Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Organisatieonderdeel: DG Luchtvaart en Maritieme Zaken
Bron: Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid
Toegepaste standaard: Casualty Investigation Code (IMO)
Datum: 2025-10-21

Bronnen

Het rapport zelf: originele publicatie
Omschrijving: officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels: toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel: rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt: augustus 2026

Andere rapporten over DG Luchtvaart en Maritieme Zaken

2026-07-07Toekomstbestendige bunkerpositie Nederlandse zeehavensCE Delft
2026-07-07Monitoring van binnenvaartschepen op FAME-blendsTNO
2026-07-07Winter operations evaluationOliver Wyman
2026-06-10Derde evaluatie opvolging aanbevelingen OVV-rapport 'Veiligheid vliegverkeer Schiphol' uit 2017To70 en Stratagem Consultants
2026-05-15Impact luchtvaart op economische veerkrachtDecisio
2026-04-20Tijdelijk kader zonnepanelen rond landingsbanenArcadis Global

Alle openbaar bekende rapporten over DG Luchtvaart en Maritieme Zaken