Rijksmap

RijksmapMinisterie van Infrastructuur en WaterstaatInspectie Leefomgeving en Transport › rapport

Veiligheid historische zeilvloot. Een opvolgingsonderzoek naar aanleiding van twee voorvallen in 2022

2023-09-27 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht twee dodelijke voorvallen op historische zeilschepen in 2022 en ging na of eerdere aanbevelingen zijn opgevolgd. Op 27 mei viel op de Wilhelmina de giek in de kuip nadat de kraanlijn losraakte, waarbij één passagier omkwam; op 31 augustus brak op de Waddenzee de giek van de klipper Risico en kwam een scholier om het leven. Beide voorvallen hangen samen met houtrot en gebrekkige vakkennis, net als het ongeval met de Amicitia in 2016. De Raad concludeert dat de historische zeilvloot sinds het rapport Mastbreuk Harlingen uit 2017 niet aantoonbaar veiliger is geworden: de normen laten te veel ruimte, keuringsbureaus vullen die zelf in en de Inspectie Leefomgeving en Transport geeft nauwelijks invulling aan haar tweedelijnstoezicht. Hij roept de minister van IenW en de inspectie op om samen met de branche en de keuringsbureaus het systeem sluitend te maken.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingToeleveringsketen, uitbesteding en derden

Waarom deze indeling: Aanleiding zijn twee dodelijke ongevallen met passagiers op historische zeilschepen door falende giek en tuigage (hse). De kern van de analyse is dat sturing en implementatie binnen de keten tekortschieten en dat de stelselverantwoordelijkheid van de minister onvoldoende wordt ingevuld (governance). Inspectie en certificering zijn uitbesteed aan drie keuringsbureaus onder toezicht van de Raad voor Accreditatie, waarbij eigenaren de minst strenge keuring kunnen kiezen (supplychain).

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Organisatieonderdeel
Inspectie Leefomgeving en Transport
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2023-09-27

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Inspectie Leefomgeving en Transport

Alle openbaar bekende rapporten over Inspectie Leefomgeving en Transport