Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat › DG Luchtvaart en Maritieme Zaken › rapport

Beknelling door sleepdraad met fatale afloop. Lessen uit het ongeval aan boord van de sleepboot En Avant 7

2022-11-25 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid · standaard ISM-code · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). Het OvV onderzoekt het ongeval met de Nederlandse sleepboot En Avant 7 op woensdag 25 augustus 2021. Bij dit ongeval raakten 2 bemanningsleden bekneld tussen de sleepdraad en de opbouw van de sleepboot. Hierbij vielen 1 dode en 1 gewonde.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingPersoneel, diversiteit en behoud van talentGovernance en verslaggeving

Waarom deze indeling: Het onderzoek betreft een dodelijk arbeidsongeval aan boord, met beknelling tussen sleepdraad en opbouw als directe oorzaak. Een kernbevinding is dat sinds 2002 geen vastgestelde opleiding tot sleepbootkapitein meer bestaat, waardoor kwaliteit en toetsing van bekwaamheid per rederij verschillen en de betrokken kapitein zelf nog in opleiding was terwijl hij een stagiair begeleidde. Daarnaast bevatte het veiligheidsmanagementsysteem van de rederij geen procedures voor deze manoeuvre, waardoor de verantwoordelijkheid volledig bij de bemanning lag.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Organisatieonderdeel
DG Luchtvaart en Maritieme Zaken
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid
Toegepaste standaard
ISM-code
Datum
2022-11-25

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over DG Luchtvaart en Maritieme Zaken

Alle openbaar bekende rapporten over DG Luchtvaart en Maritieme Zaken