Rijksmap › Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat › Inspectie Leefomgeving en Transport › rapport
Dodelijk ongeval door breuk achtertros. Lessen te leren over veilig werken en toezicht
Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve RijksmapWaar gaat dit rapport over?
Het rapport bevat aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) naar aanleiding van het ongeval op 2 oktober 2019 aan boord van het vrachtschip 'Damsterdijk' in de haven van Ipswich (Verenigd Koninkrijk).
Risicothema's
Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggeving
Waarom deze indeling: Het rapport onderzoekt een dodelijk arbeidsongeval aan boord van een zeeschip en de veiligheidscultuur, procedures en risicobeheersing aan boord (hse). Daarnaast legt het een tekort bloot in het stelsel van bemanningsplannen en bemanningscertificaten en een omissie bij de beoordeling door ILT (governance).
Toegekend met een AI-model (Fable 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.
Waar hoort dit rapport bij?
- Ministerie
- Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
- Organisatieonderdeel
- Inspectie Leefomgeving en Transport
- Bron
- Rijksinspecties en andere toezichthouders: Onderzoeksraad voor Veiligheid
- Toegepaste standaard
- TRIPOD-analysemethode
- Datum
- 2021-04-15
Bronnen
- Het rapport zelf
- originele publicatie
- Omschrijving
- officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
- Risicolabels
- toegekend met een AI-model (Fable 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
- Indeling bij een onderdeel
- rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
- Bijgewerkt
- augustus 2026
Andere rapporten over Inspectie Leefomgeving en Transport
- 2026-05-27Staat van de luchtvaart 2026ILT
- 2026-02-03Handhavingsrapportage Rotterdam The Hague Airport. Gebruiksjaar 2025Inspectie Leefomgeving en Transport, Luchtvaartautoriteit
- 2026-02-03Handhavingsrapportage Maastricht Aachen Airport. Gebruiksjaar 2025Inspectie Leefomgeving en Transport, Luchtvaartautoriteit
- 2025-12-10Drinkwaterkwaliteit 2024ILT
- 2025-09-08 Evaluatie Effecten Beleidsregel Autobrandstoffen voor West-AfrikaILT
- 2025-09-05Risicogericht werken bij de ILTAuditdienst Rijk
Alle openbaar bekende rapporten over Inspectie Leefomgeving en Transport