Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › SG-cluster › rapport

Incidentonderzoek Nieuwegein

2026-06-04 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: IGJ · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het rapport gaat over onderzoek naar het steekincident van 1 februari 2025 in Nieuwegein.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingBedrijfscontinuïteit en operationele weerbaarheid

Waarom deze indeling: Incidentonderzoek van IJenV en IGJ naar het dodelijke steekincident in Nieuwegein: de zorg aan levensloopclient Hamza L. voldeed niet aan het verwachte kwaliteitsniveau en de partners misten forensische scherpte, wat het rapport primair een veiligheids- en zorgkwestie maakt. De vier knelpunten raken sturing en verantwoording (niet geactualiseerd levensloopplan, gebrekkige dossiervoering, onduidelijke regierollen tussen proces- en casusregisseur, MPG-systeem zonder handelingskader) en de continuiteit van taakuitvoering (geen waarneming bij verlof van toezichthouder en interventiespecialist, taakuitvoering leunt op individuele medewerkers).

Toegekend met een AI-model (Fable 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
SG-cluster
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: IGJ
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2026-06-04

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Fable 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over SG-cluster

Alle openbaar bekende rapporten over SG-cluster