Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Dienst Justitiële Inrichtingen › rapport

Incidentonderzoeken onder de loep

2025-11-27 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid. Het rappot onderzoekt welke lessen te trekken zijn uit de incidentonderzoeken van de inspecte in de periode 2012 tot en met 2024 binnen het domein van de sanctietoepassing.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingPersoneel, diversiteit en behoud van talent

Waarom deze indeling: Het onderzochte onderwerp is de veiligheid binnen de sanctietoepassing: de 25 geanalyseerde brieven en rapporten zijn geclusterd naar dodelijke incidenten door justitiabelen, incidenten in gesloten setting, overlijden van justitiabelen, ontvluchtingen en misstanden, en het doel is expliciet het verkleinen van het risico op incidenten voor de samenleving, de medewerkers en de justitiabelen, met knelpunten in fysieke veiligheid zoals gebouwelijke factoren, ontoereikend cameratoezicht en niet uitgevoerde kamercontroles. Daarmee wijkt dit oordeel af van Y, dat governance als kern neemt: de drie terugkerende thema's ketensamenwerking, risicomanagement en menselijk handelen zijn de verklaring voor die veiligheidsincidenten en niet het onderwerp zelf, al blijft governance een sterk tweede label vanwege onduidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden, ontbrekende regievoering en ontbrekend beleid of ontbrekende werkinstructies. Ten opzichte van X vervalt culture: de als onveilig ervaren cultuur en het niet durven aanspreken komen alleen naar voren in twee van de vier onderzoeken in het cluster misstanden, PI Nieuwersluis en De Woenselse Poort, terwijl het rapport binnen het thema werkklimaat juist menselijk handelen als veelvuldig terugkerend knelpunt aanwijst, zodat cultuur de lat van duidelijk en centraal niet haalt. Humancap blijft staan gezien de kwantitatieve en kwalitatieve onderbezetting, de hoge werkdruk, het hoge ziekteverzuim, de inhuur van invalkrachten en te kort ingewerkte nieuwe medewerkers.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Dienst Justitiële Inrichtingen
Onderdeel volgens het rapport
DJI
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2025-11-27

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen

Alle openbaar bekende rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen