Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Centraal Orgaan opvang asielzoekers › rapport

Onderzoek naar aanleiding van het steekincident in CTP Veldzicht

2024-02-09 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid (JenV). Het rapport gaat over onderzoek naar een fataal steekincident dat plaats vond in Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht op 5 november 2022.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingPersoneel, diversiteit en behoud van talentOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Het onderzoek reconstrueert het dodelijke steekincident van 5 november 2022 in CTP Veldzicht, waarbij een sociotherapeut overleed en twee zwaargewond raakten; de veiligheid van medewerkers staat centraal, met disfunctionerende deuren van de personeelsruimte, een niet afgesloten messenkast en een messenblok op de naastgelegen afdeling als faciliterende factoren. Op sturingsniveau constateert de Inspectie dat tussen migratieketen, strafrechtketen en geestelijke gezondheidszorg relevante informatie niet is gedeeld, dat de IND de asielprocedure niet versnelde en dat onduidelijkheid bestond over beslissingsbevoegdheid rond het insluiten van A. Verder waren het team sociotherapeuten, de psychiater, het afdelingshoofd en de medische dienst onderbezet of beperkt bezet en waren COA- en HTL-medewerkers niet opgeleid voor deze doelgroep, terwijl binnen het multidisciplinair team zorg structureel boven veiligheid werd geprioriteerd, wat leidt tot aanbevelingen over forensische scherpte, ruimte voor reflectie en tegenspraak.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Centraal Orgaan opvang asielzoekers
Onderdeel volgens het rapport
COA / DJI (CTP Veldzicht)
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2024-02-09

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Centraal Orgaan opvang asielzoekers

Alle openbaar bekende rapporten over Centraal Orgaan opvang asielzoekers