Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Dienst Justitiële Inrichtingen › rapport

Onderzoek naar aanleiding van het steekincident in CTP Veldzich

2023-10-19 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Justitie en Veiligheid · standaard Kwaliteitskader Forensische Zorg · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid. Het rapport onderzoekt een steekincident dat op 5 november 2022 plaats vond in het Centrum voor Transculturele Psychiatrie Veldzicht in Balkbrug.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingPersoneel, diversiteit en behoud van talentOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Het onderzoek reconstrueert het dodelijke steekincident van 5 november 2022, waarbij een sociotherapeut overleed en twee anderen zwaargewond raakten, en stelt vast dat de randvoorwaarden voor een veilig verblijf op afdeling West 5 niet op orde waren: de deuren van de personeelsruimte functioneerden na herhaalde meldingen nog steeds niet, de messenkast was niet afgesloten en voor West 6 stonden messen in een messenblok binnen handbereik. In strijd met het kwaliteitskader forensische zorg is zorg boven veiligheid geprioriteerd, waren niet alle sociotherapeuten op de hoogte van het mandaat om in te sluiten en werd de uitslag van de bloedspiegelmeting van 31 oktober niet uitgelezen door een gewijzigde laboratoriumaanlevering. Daarnaast waren het sociotherapeutenteam, de psychiater, het afdelingshoofd en de medische dienst onderbezet, en beveelt de Inspectie aan ruimte te creeren voor reflectie en tegenspraak, terwijl in de keten van COA, IND, gevangeniswezen en GGZ relevante informatie herhaaldelijk niet werd gedeeld.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Dienst Justitiële Inrichtingen
Onderdeel volgens het rapport
DJI (CTP Veldzicht)
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Justitie en Veiligheid
Toegepaste standaard
Kwaliteitskader Forensische Zorg
Datum
2023-10-19

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen

Alle openbaar bekende rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen