Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Dienst Justitiële Inrichtingen › rapport

Calamiteitenonderzoek in Rijks Justitiële Jeugdinrichting Den Hey- Acker steekincident

2023-07-03 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Rapport van de Inspectie van Justitie en Veiligheid, mede namens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Inspectie van het Onderwijs en de Nederlandse Arbeidsinspectie. Het rapport gaat over onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een jongere als gevolg van een steekincident in Rijks Justitiële Jeugdinrichting (RJJI) Den Hey-Acker in Breda.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingPersoneel, diversiteit en behoud van talentGovernance en verslaggevingOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Een jongere stak met een koksmes in de huiskamer twee groepsgenoten neer, waarvan er een overleed, en bedreigde twee groepsleiders; de inspecties stellen vast dat de risico-inventarisatie en evaluatie voor deze leefgroep ontbrak, dat een schriftelijk vastgesteld messenbeleid er niet was en dat de veiligheidsmaatregelen niet multidisciplinair en cyclisch werden heroverwogen. De personeelsbezetting was kwantitatief grotendeels op orde maar kwalitatief kwetsbaar, met circa 19 tot 21 procent externe inhuur, 12,7 procent ziekteverzuim en op de dag zelf alleen een externe invalkracht met ervaring met de doelgroep, terwijl trainingen fysieke weerbaarheid en BHV-oefeningen achterbleven. De afweging in het behandelteam en het PMO waarom deze onvoorspelbaar agressieve jongere zonder extra maatregelen op deze groep kon verblijven ontbreekt in de verslaglegging, en het tekort aan penitentiaire en forensische scherpte wordt met de See Think Act-methodiek als cultuurverandering opgepakt.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Dienst Justitiële Inrichtingen
Onderdeel volgens het rapport
DJI, RJJI Den Hey-Acker
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2023-07-03

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen

Alle openbaar bekende rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen