Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Dienst Justitiële Inrichtingen › rapport

Calamiteitenonderzoek in Rijks Justitiele Jeugdinrichting Den Hey-Acker. Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een jongere als gevolg van een steekincident

2023-07-03 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Justitie en Veiligheid, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Inspectie van het Onderwijs en Nederlandse Arbeidsinspectie · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

Onderzoek naar het overlijden van een jongere in de Rijks Justitiele Jeugdinrichting Den Hey-Acker in Breda, waar op 15 april 2022 een jongere met een koksmes op twee groepsgenoten instak; een van hen overleed. Vier inspecties voerden het onderzoek gezamenlijk uit tussen juni 2022 en januari 2023, met dossieronderzoek, observaties en gesprekken met medewerkers, de school, de commissie van toezicht en jongeren, getoetst aan de Beginselenwet justitiele jeugdinrichtingen en het bijbehorende reglement. De medewerkers handelden op de dag zelf grotendeels volgens de afspraken en procedures, alarmeerden direct en wisten de-escalerend op te treden, maar die procedures berustten niet op een actuele risico-inventarisatie. In de aanloop naar het incident ontbrak voldoende penitentiaire en forensische scherpte; de inrichting kende de risicofactoren van de jongere, waaronder een hoog risico op plotseling excessief agressief gedrag, maar zette geen extra veiligheidsmaatregelen in en legde de afweging daarover niet vast. De school was zich onvoldoende bewust van dat risico. De begeleiding van politie en ambulance verliep niet vlekkeloos en de bedrijfshulpverlening had door corona lang niet met externe hulpdiensten kunnen oefenen.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingPersoneel, diversiteit en behoud van talentGovernance en verslaggeving

Waarom deze indeling: Kern van het onderzoek is de veiligheid van jongeren en medewerkers in een gesloten inrichting, waar een jongere door een groepsgenoot werd doodgestoken. De inspecties wijzen op een personeelstekort dat doorwerkte in behandeling, begeleiding en beveiliging en waardoor trainingen en oefeningen niet doorgingen. De procedures voor het voorkomen van agressie en geweld kwamen niet voort uit een actuele inventarisatie van veiligheidsrisico's en de afweging in het behandeloverleg over extra veiligheidsmaatregelen ontbrak.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Dienst Justitiële Inrichtingen
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Justitie en Veiligheid, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Inspectie van het Onderwijs en Nederlandse Arbeidsinspectie
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2023-07-03

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen

Alle openbaar bekende rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen