Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Justitie en Veiligheid › Dienst Justitiële Inrichtingen › rapport

Incidentonderzoek FPC de Oostvaarderskliniek 2019

2020-10-14 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

De Inspectie Justitie en Veiligheid doet onderzoek naar het resocialisatietraject van een tbs-gestelde van forensisch psychiatrisch centrum (FPC) de Oostvaarderskliniek. Deze zou betrokken zijn bij een misdrijf dat de dood van een andere (voormalige) tbs'er veroorzaakte.

Risicothema's

Governance en verslaggevingGezondheid, veiligheid en beveiligingToeleveringsketen, uitbesteding en derden

Waarom deze indeling: De Inspectie concludeert dat de Oostvaarderskliniek onvoldoende regie voerde op het resocialisatietraject, besluiten nam zonder kritische tegenspraak te benutten, wijzigingsaanvragen niet multidisciplinair en niet in de verlofcommissie liet toetsen en het AVT tot drie keer toe geen antwoord gaf op gestelde vragen. Van de onttrekking uit FPA Franeker op 27 december 2018 werd geen melding bijzonder voorval gedaan en het proefverlof werd niet opgeschort, waardoor een beoordelingsmoment van VBI ontbrak; het risicomanagement op het algemene recidiverisico schoot tekort en de kliniek verloor de grip op betrokkene, die verdacht wordt van betrokkenheid bij een misdrijf met dodelijke afloop. Voor de plaatsing bij vervolgvoorzieningen als FPA de Boog en FPA Franeker en het toezicht door Tactus en VNN waren taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nergens vastgelegd, ondanks de annex plaatsingen en het onderaannemerschap.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Justitie en Veiligheid
Organisatieonderdeel
Dienst Justitiële Inrichtingen
Onderdeel volgens het rapport
DJI, FPC de Oostvaarderskliniek (OVK)
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2020-10-14

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen

Alle openbaar bekende rapporten over Dienst Justitiële Inrichtingen