Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport › Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd › rapport

Evaluatie rapport IGJ

2019-08-21 · Onderzoeken en evaluaties: &samhoud · standaard Extern onderzoek · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

De evaluatie beoordeelt de effectiviteit van het toezicht van de IGJ in de casus Careyn en concludeert dat de gekozen interventies begrijpelijk waren, maar dat de besluitvorming gebreken kende. De splitsing tussen incidenten- en risicotoezicht en het toezicht op locatie- in plaats van houderniveau maakten dat signalen pas laat werden gecombineerd, en bestuurlijke continuïteit en de financiële sturing werden laat in de risico-identificatie betrokken. De afweging om een aanwijzing te geven in plaats van verscherpt toezicht was passend, maar is slechts summier vastgelegd.

Risicothema's

Governance en verslaggevingGezondheid, veiligheid en beveiligingCommunicatie, reputatie en stakeholders

Waarom deze indeling: De evaluatie beoordeelt het handelen van de inspectie in de casus Careyn en draait om sturing en verantwoording: de afweging tussen verscherpt toezicht en een aanwijzing is slechts summier vastgelegd en niet getoetst aan het eigen afwegingskader, het onderdeel goed bestuur werd voor het eerst in een bestuursrechtelijke maatregel opgenomen en de raad van toezicht en de financieel bestuurder zijn pas laat aangesproken. Inhoudelijk gaat het om de kwaliteit en veiligheid van zorg, met herhaalde calamiteitenmeldingen met dezelfde grondoorzaken, onvolledige clientdossiers, tekortschietende medicatieveiligheid op vier locaties en onvoldoende inzet van deskundig personeel, wat risico's oplevert voor de clientveiligheid. Reputatie en transparantie lopen als lijn mee: de aanwijzing leidde tot negatieve publiciteit richting financiers, leveranciers, clienten en personeel, en de niet gecommuniceerde afweging schaadde het draagvlak voor de maatregel.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Organisatieonderdeel
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Onderdeel volgens het rapport
IGJ
Bron
Onderzoeken en evaluaties: &samhoud
Toegepaste standaard
Extern onderzoek
Datum
2019-08-21

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Alle openbaar bekende rapporten over Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd