Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat › ProRail › rapport

Toeval of structureel incidentalisme? Vijf 'incidenten' op Kijfhoek in de zomer van 2018 nader beschouwd

2019-05 · Onderzoeken en evaluaties: Crisislab · standaard ALARP-principe, veiligheidsladder · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

Vijf gebeurtenissen in de zomer van 2018 op het rangeerterrein Kijfhoek waren voor ProRail aanleiding onafhankelijk onderzoek te laten doen naar structurele veiligheidsproblemen. Onderzocht is het hele heuvelproces, van ontwerp en bediening door treindienstleiders en rangeerders tot onderhoud, begeleid door een commissie met ProRail, het ministerie, de gemeente Zwijndrecht, vervoerder en aannemers. Als structurele problemen worden aangewezen: het gedateerde ontwerp uit de jaren zeventig, de complexiteit en verwevenheid van het proces, gebrek aan veiligheidsmanagement, de neiging na incidenten ondoordachte maatregelen te nemen, en sluiproutes van medewerkers die onwerkbare procedures omzeilen. De veiligheidscultuur in klassieke zin is in orde en het externe veiligheidsrisico is beperkt. Aanbevolen wordt Kijfhoek voorlopig als schiereiland te organiseren.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingBedrijfscontinuïteit en operationele weerbaarheidOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Het onderzoek gaat over arbeidsveiligheid van medewerkers en over externe veiligheid voor de omgeving bij het rangeren van goederentreinen met gevaarlijke stoffen. Het ontwerp van het heuvelproces stamt uit de jaren zeventig en leunt te sterk op de mens als beveiligingslaag, wat incidenten voorspelbaar maakt. Gebrek aan veiligheidsmanagement en de neiging tot ondoordachte maatregelen na incidenten zijn organisatorische en gedragsmatige oorzaken.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Organisatieonderdeel
ProRail
Bron
Onderzoeken en evaluaties: Crisislab
Toegepaste standaard
ALARP-principe, veiligheidsladder
Datum
2019-05 (alleen de maand is bekend)

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over ProRail

Alle openbaar bekende rapporten over ProRail