Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur › Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit › rapport

Feitenonderzoek inspectieproces Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen bij NVWA inzake ongeval Happy Days

2019-01-22 · Onderzoeken en evaluaties: 2Solve Investigations · standaard Extern onderzoek · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Feitenonderzoek inspectieproces Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen bij NVWA inzake ongeval Happy Days.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingPersoneel, diversiteit en behoud van talentDigitale disruptie, nieuwe technologie en AI

Waarom deze indeling: Het feitenonderzoek reconstrueert het toezicht op attractie- en speeltoestellen na het dodelijke ongeval van 31 december 2015, waarbij de toezichthouder aansprakelijkheid heeft erkend omdat bij de inspectie van 2 oktober 2013 logboeken en certificaten van goedkeuring ontbraken en het ongevalstoestel niet is verzegeld of buiten gebruik gesteld. Sturing en verantwoording schoten tekort: de schriftelijke waarschuwing ging pas op 4 september 2014 uit, de herinspectie werd pas na medio 2018 vastgelegd, openstaande herinspecties uit 2013 en 2014 werden geschrapt en het feitenrelaas aan de minister bevatte een onjuiste voorstelling van zaken. Personeel en systemen dragen de overige labels: ongeveer 2,5 fte voor circa 275.000 speeltoestellen, twijfel over werk- en denkniveau en aansturing van inspecteurs, en de niet-compatibele systemen ISI en MOS die geen sluitende zaakopvolging of managementinformatie leveren.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur
Organisatieonderdeel
Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit
Onderdeel volgens het rapport
NVWA
Bron
Onderzoeken en evaluaties: 2Solve Investigations
Toegepaste standaard
Extern onderzoek
Datum
2019-01-22

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

Alle openbaar bekende rapporten over Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit