Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat › ProRail › rapport

Botsing ketelwagen met raillorrie te Kijkhoek

2019-02-19 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: ILT · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Het rapport bespreekt een onderzoek van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) naar een incident op het emplacement Kijfhoek (Zuid-Holland) op 15 juni 2018. Bij dit incident botste een ketelwagen op een raillorrie.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingOrganisatiecultuurGovernance en verslaggeving

Waarom deze indeling: Een ketelwagen die styreen heeft vervoerd rolt van de heuvel en botst op een lorrie in het werkgebied van monteurs, doordat de leider werkplekbeveiliging materieel inzet in werkplek E zonder technische maatregelen en de treindienstleider met twee routinematige muisklikken toch heuvelt. De inspectie stelt overtreding vast van artikel 16a lid 6 en artikel 3 van de Spoorwegwet en legt verscherpt toezicht op. De afwijkende werkwijze blijkt structureel en jarenlang aangeleerd, partijen spreken elkaar niet aan en er heerst een cultuur van 'als er geen informatie is, dan gaat het goed'. Het interne toezicht schiet tekort: de werkplekbeveiliger controleert eens per maand zonder de WBI-naleving te toetsen en monteurs zien ProRail nauwelijks op de werkplek.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Organisatieonderdeel
ProRail
Onderdeel volgens het rapport
ProRail
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: ILT
Toegepaste standaard
Rijkstoezicht
Datum
2019-02-19

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over ProRail

Alle openbaar bekende rapporten over ProRail