Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen - Onderzoek na ernstig letsel bij verblijf in een pleeggezin

Rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Aanleiding voor het rapport was de verschrikkelijke gebeurtenis van een meisje uit de pleegzorg in Vlaardingen in mei 2024. Het rapport richt zich op de vraag of het verlenen van jeugdhulp en gezondheidszorg en het bevorderen van de veiligheid van het meisje voldeden aan de geldende wetten en regelgeving en veldnormen. Het bespreekt daarbij de lessen voor de toekomst.

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Een tienjarig meisje werd in mei 2024 met zeer ernstig blijvend letsel opgenomen; de inspecties concluderen dat signalen over fysiek geweld, seksueel misbruik en mensonterende bejegening in het pleeggezin herhaaldelijk niet zijn onderzocht en dat het meisje van eind december 2023 tot de calamiteit volledig uit beeld was, terwijl zij op 3 december 2023 met zichtbaar letsel bij de politie over mishandeling vertelde en het LECK-advies voor een Top-Teen onderzoek niet werd opgevolgd. Op organisatieniveau voldeden Enver en de WSS niet aan norm 3.2 van het JIJ-kader, werden meldcode en richtlijn Kindermishandeling niet gevolgd, ontbrak dossiervoering en overdracht, en bleek een eerdere aanwijzing uit 2020 en een intern onderzoek uit 2022 niet duurzaam opgevolgd. De inspecties wijzen daarnaast op vooringenomenheid en tunnelvisie, een pleegzorgbegeleider die met pleegouders een blok vormde tegenover de WSS en onvoldoende professionele afstand hield.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderdeel volgens het rapport

Jeugdbescherming en pleegzorg (Enver, WSS, RvdK)

Bron

Rijksinspecties en andere toezichthouders: IGJ

Toegepaste standaard

Rijkstoezicht

Datum

2025-01-30

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026