Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Defensie › Koninklijke Luchtmacht › rapport

Veiligheidsparadoxen. Onderzoek naar een ongeval met een vorkheftruck op Vliegbasis Leeuwarden

2023-12-19 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Veiligheid Defensie · standaard Tripod Beta · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

De Inspectie Veiligheid Defensie onderzocht waarom twee F-35-vliegers ernstig gewond raakten toen op 25 april 2022 een vorkheftruck kantelde op Vliegbasis Leeuwarden. Tijdens een borrel na werktijd reed een jonge vlieger, uitgedaagd door een oudere collega, ongeveer tien minuten rond met de heftruck, soms met iemand op de vork. Er waren toen nog vijftien mensen aanwezig en er werd alcohol gedronken. De inspectie verklaart het gedrag uit individuele kenmerken, groepsdruk en de gesloten subcultuur van jachtvliegers, samengevat in vier veiligheidsparadoxen. Zij beveelt de Commandant Luchtstrijdkrachten aan het voortouw te nemen en ruimte te maken voor tegenspraak.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingOrganisatiecultuurPersoneel, diversiteit en behoud van talent

Waarom deze indeling: Het onderzoek gaat over fysieke en sociale veiligheid na een ongeval met zwaargewonden (hse) en verklaart dat ongeval uit organisatiecultuur: groepsnormen, tradities, alcoholgebruik en geslotenheid van de jachtvliegersubcultuur (culture). Status- en machtsverhoudingen rond inwijding, callsign en squadronbadge raken direct het personeelsbeleid en de begeleiding van jonge vliegers (humancap).

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Defensie
Organisatieonderdeel
Koninklijke Luchtmacht
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Veiligheid Defensie
Toegepaste standaard
Tripod Beta
Datum
2023-12-19

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Koninklijke Luchtmacht

Alle openbaar bekende rapporten over Koninklijke Luchtmacht