Rijksmap

Rijksmap › Ministerie van Defensie › Koninklijke Landmacht › rapport

Val van een CV90. Onderzoek naar een voorval tijdens herstelwerkzaamheden, 6 september 2019

2023-09 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Veiligheid Defensie · standaard Veiligheidsmanagementsysteem Defensie · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

AI-samenvatting

In de nacht van 5 op 6 september 2019 viel een militair van 433 Herstelpeloton van een Combat Vehicle 90 en raakte ernstig gewond. Dat gebeurde bij herstelwerkzaamheden tijdens een oefening in Duitsland. De Inspectie Veiligheid Defensie kon niet vaststellen wat de val veroorzaakte; ook het medisch dossier gaf geen uitsluitsel. Wel was het valgevaar vooraf niet onderkend, terwijl het voertuig 2,83 meter hoog is en de regels vanaf 2,50 meter maatregelen eisen. De hulpverlening kwam binnen de geldende tijdslimieten op gang; de inspectie beveelt aan situationeel risicomanagement ook tijdens de uitvoering toe te passen.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggeving

Waarom deze indeling: Een militair raakte ernstig gewond door een val van bijna drie meter tijdens herstelwerkzaamheden, waarbij het valgevaar bij werken op hoogte niet was onderkend (hse). De risico's hadden volgens de geldende regelgeving moeten worden geidentificeerd en bij veranderende omstandigheden opnieuw beoordeeld; het veiligheidsmanagementsysteem en risicomanagement van Defensie waren destijds nog in ontwikkeling en worden pas geleidelijk in de praktijk gebracht (governance).

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie
Ministerie van Defensie
Organisatieonderdeel
Koninklijke Landmacht
Bron
Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Veiligheid Defensie
Toegepaste standaard
Veiligheidsmanagementsysteem Defensie
Datum
2023-09 (alleen de maand is bekend)

Bronnen

Het rapport zelf
originele publicatie
Omschrijving
samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie
Risicolabels
toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Indeling bij een onderdeel
rapportreview van de Rijksmap, op basis van de organisatie die in het rapport wordt genoemd
Bijgewerkt
augustus 2026

Andere rapporten over Koninklijke Landmacht

Alle openbaar bekende rapporten over Koninklijke Landmacht