Onderzoek naar aanleiding van het steekincident in CTP Veldzicht. Het handelen van de betrokken organisaties vanaf september 2019 tot en met november 2022

Op 5 november 2022 stak een patient in het Centrum voor Transculturele Psychiatrie Veldzicht in Balkbrug drie sociotherapeuten neer; een van hen overleed en de dader pleegde daarna suicide. De Inspectie Justitie en Veiligheid onderzocht niet alleen het incident maar het hele verblijf van de betrokken asielzoeker in Nederland, via dossieronderzoek bij onder meer COA, DJI, IND, politie en reclassering, 47 interviews en een schouw ter plaatse. De man werd in drie jaar negentien keer overgeplaatst tussen asielopvang, ggz en gevangeniswezen. Binnen het COA bestaat geen passende plek voor vreemdelingen met ernstige psychiatrische problematiek en overlastgevend gedrag, en ook zorg en strafrecht boden geen uitweg, waardoor hij tussen wal en schip viel. In de kliniek lag de nadruk op zorg boven veiligheid: signalen van sociotherapeuten leidden niet tot maatregelen, een bloedspiegeluitslag werd niet opgemerkt, deuren sloten niet en de messenkast was niet op slot.

Gezondheid, veiligheid en beveiligingVeranderende wet- en regelgevingGovernance en verslaggeving

Waarom deze indeling: Aanleiding is een dodelijk geweldsincident waarbij een sociotherapeut om het leven kwam en twee collega's zwaargewond raakten; gebouwveiligheid, messenbeleid en de balans tussen zorg en veiligheid staan centraal (hse). De inspectie concludeert dat de stelsels van migratie, zorg en strafrecht elkaar uitsluiten omdat verplichte opname niet mogelijk was en gronden voor voorlopige hechtenis ontbraken, en beveelt aanpassing van wet- en regelgeving aan (laws). Verder ontbrak centrale regie en werd relevante informatie tussen en binnen de ketens niet gedeeld, waardoor organisaties met een onvolledig beeld moesten handelen (governance).

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Justitie en Veiligheid

Onderdeel volgens het rapport

CTP Veldzicht (Dienst Justitiele Inrichtingen), COA en IND

Bron

Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie Justitie en Veiligheid

Toegepaste standaard

kwaliteitskader forensische zorg

Datum

2023-10-19

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026