Incidentonderzoek FPC Pompestichting 21 juni 2022

Rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid. Het rapport gaat over de ontsnapping van 2 tbs-gestelden uit Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) Pompestichting in Nijmegen op 21 juni 2022.

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingOrganisatiecultuur

Waarom deze indeling: Twee tbs-gestelden ontvluchtten op 21 juni 2022 de kliniek nadat een handlanger met een slijpwerktuig een opening in het hek maakte, 41 seconden later reden zij weg. Op die plek ontbrak een tweede beveiligde ring, terwijl de kwetsbaarheid van het terrein en het hek al bij eerdere ontvluchtingen in 2017 en 2019 was gebleken. Er was geen zicht op de omvang en inhoud van telefoon- en bezoekcontacten met het netwerk, de werkinstructies voor toezicht op het terrein waren summier en vrijblijvend, en de voorgeschiedenis van beide tbs-gestelden leidde niet tot beperkingen in vrijheden. Veiligheid was ondergeschikt aan zorg door een ja-tenzij-benadering, en de aanbevelingen richten zich op forensische scherpte, duidelijke werkinstructies en monitoring door DJI.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Justitie en Veiligheid

Onderdeel volgens het rapport

FPC Pompestichting

Bron

Rijksinspecties en andere toezichthouders: Inspectie JenV

Toegepaste standaard

Rijkstoezicht

Datum

2023-06-13

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026