Evaluatierapport storing Verkeersleidingspost Amsterdam

Op zondag 4 juni 2023 vielen om 17.02 uur alle werkplekken van de ProRail Verkeersleidingspost Amsterdam uit, waardoor het treinverkeer van en naar Amsterdam tot maandagochtend 09.00 uur stillag en circa 4.000 reizigers strandden. ProRail en NS onderzochten het verloop gezamenlijk aan de hand van interne evaluaties, feitelijke reconstructie en interviews, uitgevoerd door medewerkers uit de tweede lijn die zelf geen deel uitmaken van de crisisorganisatie. Oorzaak was een defecte Small Form-factor Pluggable in de glasvezelverbinding naar de database, die de monitoringssoftware niet signaleerde en waarbij de redundantie niet werkte. Het crisismanagementteam van ProRail kwam pas om 00.15 uur bijeen, later dan de eigen richtlijnen voorschrijven, en de prognoses over herstel bleken telkens onhoudbaar. De uitwijk naar het OCCR in Utrecht verliep binnen de gestelde vier uur.

Bedrijfscontinuïteit en operationele weerbaarheidCommunicatie, reputatie en stakeholdersToeleveringsketen, uitbesteding en derden

Waarom deze indeling: Een defect glasvezelonderdeel legde het treinverkeer rond Amsterdam zestien uur stil terwijl de meervoudig redundante uitvoering en de fallback in stand-alone modus juist hadden moeten voorkomen dat een enkele storing het hele systeem raakt. De reizigerscommunicatie liep spaak doordat prognoses niet technisch onderbouwd waren en de reisplanner tegenstrijdige informatie toonde, met circa 4.000 gestrande reizigers als gevolg. Derdelijns ondersteuning van leveranciers werd in strijd met de eigen afspraken pas laat ingeschakeld en de beschikbare capaciteit voor treinvervangend busvervoer bleek beperkt.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

Onderdeel volgens het rapport

ProRail en NS

Bron

Onderzoeken en evaluaties: ProRail en NS

Toegepaste standaard

Normen uit de vervoerconcessie hoofdrailnet

Datum

2023-09-27

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

samenvatting door een AI-model (Opus 5) op basis van de publicatie

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026