Duikongeval Zr.Ms. Zierikzee

De Inspectie Veiligheid Defensie heeft een voorval tijdens een mijnenbestrijdingsoperatie op 9 april 2019 onderzocht.

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingVeranderende wet- en regelgeving

Waarom deze indeling: Een marineduiker van de mijnenjager Zr.Ms. Zierikzee werd op 9 april 2019 onwel na een duik van 36 meter voor de Belgische kust, hield blijvende klachten over en is dienstongeschikt verklaard. De inspectie vond geen causaal verband met de duikuitrusting, de voorbereiding of de omstandigheden en noemt een arteriele gasembolie het meest waarschijnlijke scenario. Wel zijn voorgeschreven procedures niet gevolgd: er ging geen oefenplan naar het Duikmedisch Centrum, de verbindingen met hulpverleningsinstanties zijn niet gecontroleerd en de telefooncentrale stond op de Belgische stand, waardoor contact met de duikerarts pas na een half uur tot stand kwam en de behandeling in de hyperbare kamer pas ruim drie uur na het voorval begon. Risicoanalyses en briefings worden niet vastgelegd.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Defensie

Onderdeel volgens het rapport

Koninklijke Marine (mijnenjager Zr.Ms. Zierikzee)

Bron

Rijksinspecties en andere toezichthouders: IVD

Toegepaste standaard

Rijkstoezicht

Datum

2022-07-30

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026