Rijksmap › Ministerie van Defensie › rapport

Luchtvaartongeval NH-90 - Onderzoek naar luchtvaartongeval NH-90 Aruba 19 juli 2020

2021-12-01 · Rijksinspecties en andere toezichthouders: IVD · standaard Rijkstoezicht · Toezicht & onderzoek

Open het rapport bij de bron Toon dit rapport in de interactieve Rijksmap

Waar gaat dit rapport over?

Officiële omschrijving

Inspectierapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) ‘Luchtvaartongeval NH-90 Aruba’.

Risicothema's

Gezondheid, veiligheid en beveiligingPersoneel, diversiteit en behoud van talentOrganisatiecultuurBedrijfscontinuïteit en operationele weerbaarheid

Waarom deze indeling: Bij de crash van een maritieme helikopter nabij Aruba op 19 juli 2020 kwamen twee van de vier bemanningsleden door verdrinking om het leven. Technisch falen of invloeden van buitenaf zijn niet aangetroffen; de helikopter daalde door selectie van onvoldoende vermogen met rugwind op lage hoogte, terwijl tijdens het fatale circuit geen woord werd gewisseld over de hoogteafwijking, de voetenstuuruitslag of de snelheidsafname. Er is geen inzicht in de werkelijk als Pilot Flying gevlogen uren, waardoor niet vast te stellen is of vliegers aan de eigen ervaringseisen voldoen, en het wegvallen van de SAR-taak verkleinde de ervaringsopbouw van copiloten en beginnende gezagvoerders. Het al in 2012 gesignaleerde risico dat de veiligheidslijn achter uitstekende delen blijft haken, is nooit opgelost. De reddingsbemanningen misten kennis van de helikopter, training voor handelingen onder water en hulpmiddelen, en aan boord ontbreekt apparatuur voor drenkelingenzorg.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Waar hoort dit rapport bij?

Ministerie: Ministerie van Defensie
Onderdeel volgens het rapport: Defensie Helikopter Commando (DHC)
Bron: Rijksinspecties en andere toezichthouders: IVD
Toegepaste standaard: Rijkstoezicht
Datum: 2021-12-01

Bronnen

Het rapport zelf: originele publicatie
Omschrijving: officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina
Risicolabels: toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd
Bijgewerkt: augustus 2026