Onbekend risico

Onderzoeksrapport van Inspectie veiligheid Defensie over het overlijden van een militair in opleiding bij zwemoefeningen19 oktober 2018.

Gezondheid, veiligheid en beveiligingGovernance en verslaggevingPersoneel, diversiteit en behoud van talent

Waarom deze indeling: Een aspirant-commando verloor in de nacht van 18 op 19 oktober 2018 tijdens een onderwateroefening van twintig seconden het bewustzijn en overleed drie dagen later. Hyperventileren gevolgd door Shallow Water Black-out geldt als meest aannemelijke oorzaak, na weging van zes scenario's tegen het sectierapport van het NFI. Het toezicht voldeed aan de voorschriften, met drie waarnemers, een verpleegkundige en een AED, maar het fenomeen ontbrak in de risico-inventarisatie en was binnen Defensie alleen bekend bij de duikcentra. Het voorschrift uit 2019 laat bovendien meer ruimte voor de omvang van het toezicht dan de handleiding die tot dan gold.

Toegekend met een AI-model (Opus 5) op basis van de zestien thema's van Risk in Focus; niet door mensen gevalideerd. Om de labels beter te onderbouwen gaan we ze gefaseerd herbeoordelen met een tweede, onafhankelijk model van een andere aanbieder (OpenAI naast Anthropic); vanwege tokenlimieten gebeurt dat stapsgewijs. Ziet u een fout? Laat het weten.

Ministerie

Ministerie van Defensie

Onderdeel volgens het rapport

Korps Commandotroepen (KCT)

Bron

Rijksinspecties en andere toezichthouders: IVD

Toegepaste standaard

Rijkstoezicht

Datum

2020-08-30

Het rapport zelf

originele publicatie

Omschrijving

officiële omschrijving, overgenomen van de publicatiepagina

Risicolabels

toegekend met een AI-model (Opus 5) volgens de zestien thema's van Risk in Focus (ECIIA), niet door mensen gevalideerd

Bijgewerkt

augustus 2026